FICHA DE RECOLECCIÒN DE DATOS

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

EDAD:                 Meses: __________                                       Años:______________

SEXO:                  Masculino                                                       Femenino

FECHA Y HORA DE ACCIDENTE:      ___________________________________

LUGAR DEL ACCIDENTE:                                                    PROCEDENCIA:           

1. Casa                                                                                           Zona urbana
2. Trabajo                                                                                      Zona rural
3. Escuela
4. Otros:_____________           

AGENTE CAUSAL:

1. Quemadura solar
2. Electricidad
3. Líquido caliente
4. Sólido caliente
5. Llama
6. Explosión
7. Otros:_________________

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA:  ______________%

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA Y REGIÓN DEL CUERPO AFECTADA

Profundidad/Región afectada	Cabeza	Cuello	Torso	Abdomen	Miembro superior	Miembro inferior
1° grado
2° grado
3° grado
4° grado

ANTECEDENTES

                    Hipertensión                                                                   Diabetes

LESIÓN POR INHALACIÓN                SÍ                        NO

CONDICIÓN DE EGRESO HOSPITAL                                                  

Fallecido Almanzor Aguinaga Asenjo

Mejorado Las Mercedes

Curado